您需要最新的flash观看软件。软件下载地址

关于印发和顺县开展打击医疗保险欺诈骗保 专项行动实施方案的通知

来源:     发布时间:2019-07-09 11:16   浏览量:

和政办发〔2019〕19号

和顺县人民政府办公室

关于印发和顺县开展打击医疗保险欺诈骗保

专项行动实施方案的通知

各乡镇人民政府、城区管委会,县直有关单位:

经县政府同意,现将《和顺县关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

和顺县人民政府办公室

(此件公开发布) 2019年 4月16日

和顺县开展打击医疗保险欺诈骗保

专项行动实施方案

根据省、市有关要求,为严厉打击医保欺诈骗保,规范医疗服务行为,维护医保基金安全,决定在全县开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动(以下简称“专项行动”),特制定本实施方案。

一、行动目标

以欺诈骗保行为为重点,坚决打击医疗保障领域各类违法违规问题,严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者,严格加强医保基金管理,堵塞监管漏洞。集中对全县定点医药机构开展“专项行动”,形成打击医疗保障领域欺诈骗保行为的高压态势,进一步规范医药机构医疗服务行为,确保医保基金安全稳定运行,维护人民群众的切身利益。

二、检查范围和重点内容

对全县定点医药机构的医疗服务行为和医保基金支付使用开展全面排查和集中检查。根据国家医疗保障局的安排,重点打击包括但不限于以下九种违法违规行为:

1、挂名住院。严禁医疗机构挂名住院。发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,并处2—5倍罚款;情节严重的,将解除医保定点服务协议。

2、串换药品、耗材、物品、诊疗项目。严禁定点医药机构通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金。发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,并处2—5倍罚款;情节严重的,将解除医保定点服务协议。

3、虚构医药服务、伪造医疗文书和票据。严禁定点医药机构通过虚构医药服务、伪造医疗文书和票据欺诈骗取医保基金。发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,解除医保定点服务协议,依法追究涉事医务人员、医院相关负责人的刑事责任。

4、将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围。严禁定点医药机构将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围。发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,并处2—5倍罚款;情节严重的,将解除医保定点服务协议,依法吊销相关责任人员执业资格。

5、利用社保卡套取现金。严禁串通参保人员兑换现金骗取医保基金。发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,解除医保定点服务协议,并暂停参保人员使用社保卡结算。

6、将社保卡转借他人。严禁参保人员将本人医保凭证转借他人或持他人医保凭证冒名就医。发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,暂停参保人员使用社保卡结算,情节严重的将处2—5倍罚款。

7、利用社保卡倒买倒卖非法牟利。严禁利用社保卡倒买倒卖药品耗材,非法牟利。发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,处2—5倍罚款,并依法移送司法机关。

8、盗刷社保卡。严禁定点医药机构盗刷他人社保卡。发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,并处2—5倍罚款,暂停或解除医保定点服务协议;情节严重的,依法追究涉事医保人员、医院相关负责人的刑事责任。

9、医保经办机构(包括商保机构)私开“绿灯”。严禁医保部门工作人员为不具备条件参保人员办理医保特殊待遇手续。发现上述违法违规行为,将注销违规办理的资格证,并对相关工作人员依法依规给予行政处罚;涉嫌犯罪的,移送司法机关或纪检监察机关。

三、工作步骤

1.全面排查整改阶段(4月1日—4月30日)。各定点医药机构要对医疗行为和基金的使用情况进行自查整改,对工作人员进行警示教育,对违规基金主动上缴医保部门,并于4月25日前形成自查整改报告,经主要负责人签字后报送县“专项行动”领导小组办公室。有问题没有发现是失职,发现问题没有处理是渎职,行刑衔接,对自查不彻底、整改不到位的,一经发现,从重直至顶格处理。

2.集中检查处理阶段(持续进行)。对定点医药机构检查要全覆盖,结合筛查疑点、投诉举报线索,彻查定点医疗机构在医疗服务过程中存在的违法违纪行为,特别是将有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为列为打击重点。对违法违规行为要发现一起,查处一起。对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行严肃处理。对违反医保服务协议的,对违规医疗机构主要负责人和违规参保人员进行约谈训诫教育,严格按协议违规条款处理;对违法医药机构依法给予行政处罚,解除医保服务协议;对违法个人勒令退回骗取的医保基金,并处以罚款;涉嫌犯罪的,依法移送公安机关。对检查中发现医药机构和部门不作为、慢作为、乱作为等违纪问题的,有责必究,严肃问责;对涉嫌失职渎职等职务违法犯罪的,依法移送纪检监察机关。

四、相关要求

1.加强组织领导。成立县打击医疗保险欺诈骗保专项行动领导小组,组长由县政府分管副县长担任,成员单位由县医疗保障局、县卫生健康和体育局、县公安局、县市场监督管理局、县审计局组成。领导小组办公室设在县医疗保障局,负责领导小组日常综合协调等工作。

2.明确职责分工。县医疗保障局牵头负责专项行动的具体组织实施,要进一步规范全县定点医药机构的医疗服务行为,加强对医药机构医疗行为的监督管理和检查;负责异地就医票据的核查。县卫健体局要完善医疗机构、医疗服务行业管理制度,建立健全医疗服务和监督管理体系;核定编制床位、开放床位和实际床位数;核实医疗设备的使用许可和相关人员的执业资格;打击违规执业行为,特别是医疗机构和医师“挂证”行为,整治医疗乱象。县公安局要依法受理有关部门移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。县市场监督管理局要严格查处虚假医药广告,对零售药店挂靠经营、租借证照、超范围经营等行为进行打击。县审计局要根据检查中发现的线索重点审计,对同一违规现象追溯到底。检查方式采取联合检查与部门单独检查相结合的办法进行。

3.加大打击力度。强化对医疗服务行为的监管约束,加大对医保基金的监督管理。对存在问题的医疗机构要责令整改,性质严重的依法吊销营业执照,对涉嫌违法违规的医务人员依法取消行医资格;对发现涉嫌犯罪线索的,要迅速依法移送公安机关立案,集中力量,迅速查实,从严从快惩处。举报投诉电话设在县医疗保障局,电话号码为0354-8348460,并向社会公布。

4.建立长效机制。要坚持依法打击与源头治理并重,对发现的问题认真剖析,严查医保基金监督管理中存在的问题和短板,有针对性地完善相关制度。县医疗保障局要对定点医药机构加强日常监督和管理,完善医保基金监管工作机制,强化基金运行的审计工作。建立健全举报奖励制度和医保信用评价体系,对定点医药机构实施信用分级管理,医保支付与信用等级挂钩,完善失信惩戒机制,确保医保基金安全稳定运行。

附:和顺县打击医疗保险欺诈骗保专项行动领导小组名单

附件

和顺县打击医疗保险欺诈骗保专项行动

领导小组名单

组  长:赵文军  县委常委、政府常务副县长

副组长:田  芳  县政府副县长

郝耀新  县政府副县长、县公安局局长

成  员:李世英  县医疗保障局局长

路富庆  县卫生健康和体育局局长

赵立岗  县市场监督管理局局局长

郝海忠  县审计局局长

马志武  县公安局副局长

领导小组办公室设在县医疗保障局,办公室主任由县医疗保障局局长李世英兼任,负责领导小组日常综合协调等工作。

和顺县人民政府办公室

2019年4月16日印发